Assur-Courtage

ASSUR COURTAGE TOULOUSE

45, allées Jean Jaures
31000 TOULOUSE
Tél : 05 34 41 35 41
Fax : 05 34 41 35 42

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VÉHICULE ASSURÉ

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Chevaux fiscaux :

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Usage :

Avez-vous un garage ? Oui Non

Première mise en circulation :

DIVERS

Êtes-vous sans assurance depuis plus de 36 mois ? Oui Non

Si non, votre contrat est-il en cours ?
Oui Non, date de résiliation :

Avez-vous plus de 9 mois d'assurance ?
Oui, nombre de mois : Non

Dernier coéficient de bonus/malus :

Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois :

- Dont vol/incendie :

- Dont bris de glaces :

- Dont matériel responsable :

- Dont matériel non responsable :

- Dont corporel léger responsable :

- Dont corporel grave responsable :

- Dont corporel léger non responsable :

- Dont corporel grave non responsable :

Si votre contrat a été résilié par votre assureur, veuillez indiquer le motif :
Non paiement Sinistres
Fausse déclaration Autre :

Date de la résiliation :

Afin que nous puissions vérifier les informations que vous nous avez transmises ci dessus et que le tarif que nous vous proposerons corresponde à la réalité, nous vous conseillons de nous faire parvenir :

Si Cas N° 1 - Vous n’avez pas eu de retrait ou d’annulation de permis au cours des 5 dernières années :
- copie de la carte grise
- copie de votre relevé d’information
- copie de votre permis de conduire

Si Cas N°2 - Vous avez eu un retrait ou une annulation de votre permis au cours des 5 dernières années :
- copie de la carte grise
- copie de votre relevé d’information
- copie de votre permis de conduire
- extrait du jugement
- avis de rétention du permis de conduire

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