Devis Assurance Moto

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Date d'obtention permis AUTO :

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Date d'obtention permis MOTO:

N°

Si vous avez déjà été assuré,
veuillez préciser la date de la première assurance sans interruption :

CRM Coefficient de réduction majoration (Bonus ou Malus) AUTO :

CRM Coefficient de réduction majoration (Bonus ou Malus) MOTO :

Situation de famille:

Marié

Célibataire

Concubinage

Veuf

Usage de votre véhicule:

Privé

Trajet travail

Autres

Marque :
Cylindrée :
Immatriculation :
Valeur à neuf :
Types mines :
Appellation commerciale :
Date de 1ére mise en circulation :
Date d'achat :

Combien avez vous eu au cours des 5 dernières années de:
Sinistres MATÉRIELS RESPONSABLES :
Sinistres MATÉRIELS NON RESPONSABLES :
Sinistres CORPORELS RESPONSABLES :
Sinistres CORPORELS NON RESPONSABLES :

Avez vous été résilié par un assureur: si OUI	Motif
	Date

Signature de l'assuré :